ONYCHOMATRICOMA

Onychomycosis(nagelmycose, schimmelinfectie van de nagels, schimmelnagels)
komt vaak voor: bij circa 3 procent van de mensen, meestal aan de teennagels. Reden voor verwijzing door huisarts is meestal het uitsluiten van een andere nagel aandoening. Schimmelnagels worden meestal veroorzaakt door Trichophyton rubrum of andere Trichophyton soorten zoals T. interdigitale (T. mentagrophytes), Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans, T. soudanense en T. verrucosum. Het kan ook worden veroorzaakt door Candida albicans en andere niet-dermatophyten zoals Scytalidium (Neoscytalidium), Scopulariopsis, en Aspergillus. Candida komt vooral voor aan de vingers bij mensen die veel met de handen in het water zitten.

Diagnostiek

1. KOH-preparaat (sensitiviteit 80%, specificiteit 72%). Kan gedaan worden op nagelmateriaal ingezonden voor kweek, als deel van microbiologisch onderzoek en kan (zelf) gedaan worden op materiaal van onder de nagel.
2. Kweek (sensitiviteit 59%, specificiteit 82%). Wordt vaak gecombineerd met KOH, samen hebben deze onderzoeken een hogere sensitiviteit (84%).
3. Histologie (PAS, sensitiviteit 92%, specificiteit 72%).De hoge sensitiviteit kan nog verder verhoogd worden in combinatie met KOH onderzoek tot 97,8%.

De keuze van de diagnostiek zal afhangen van de vraagstelling: bij uitsluiten onychomycose kies voor histologie, eventueel aangevuld met KOH. Bij onderzoek naar resistentie (echte resistentie of onderscheid dermatofyt of candida) is kweek onmisbaar.

DD:
zie onder nagelafwijkingen.

Therapie:
Spontane genezing is zeer onwaarschijnlijk. Alleen behandelen indien patiënt dit wil. Noodzaak tot behandelen groter bij diabetes, HIV-infecties, verminderde veneuze/arteriële circulatie of lymfeafvloed. In principe langdurig systemische therapie. Alleen in uitzonderingen (interacties) kan zeer langdurige lokale therapie worden overwogen.

ONYCHOMYCOSIS MANUUM

• R/ Trisporal (itraconazol) 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 gedurende 1 week per maand.
• R/ Lamisil (terbinafine) 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
• R/ Diflucan (fluconazol) 1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij vingernagels doorgaans 3-6 maanden.
• Omdat de antimycotica langdurig in de nagel aanwezig blijven is 3 maanden therapie over het algemeen voldoende.
• Nagels kort houden, zo nodig regelmatig afvijlen.

ONYCHOMYCOSIS PEDUM

• R/ Lamisil (terbinafine) 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
• R/ Trisporal (itraconazol) 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 mg gedurende 1 week per maand.
• Omdat de antimycotica langdurig in de nagel aanwezig blijven is 3 maanden therapie over het algemeen voldoende.
• Nagels kort houden, zo nodig regelmatig afvijlen. Bij ouderen (> 50) i.v.m. de trage uitgroei van de nagels zonodig de kuur verlengen tot 4 maanden. Daarna effect afwachten. Vanwege de trage groei kan klinische genezing uitblijven terwijl de schimmels toch gedood zijn. Indien er na 9-12 maanden geen enkel verschil is, situatie herbeoordelen en bij aantonen van gisten of schimmels (d.m.v. kweek en/of histologie) opnieuw systemisch behandelen.
• R/ Diflucan (fluconazol) 1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij vingernagels doorgaans 3-6 maanden, bij teennagels doorgaans 6-12 maanden. Fluconazol is wat minder effectief dan Lamisil en Trisporal maar een mogelijk alternatief als deze andere middelen niet kunnen worden gegeven. De doseringen variëren van 150 tot 450 mg per week (1 x per week in te nemen), gedurende een lange periode (eerder 6 maanden dan 3 maanden).

Locale alternatieven:

• R/ Loceryl (amorolfine 5%) is een lokaal product dat enig effect heeft, en ook goed gecombineerd kan worden met systemische antimycotica. Dit middel is als monotherapie niet zo succesvol als de orale middelen maar kan in combinatie de succesrate verhogen en recidiefkans verlagen. Daarnaast kunnen er contra-indicaties bestaan voor orale mycotica of andere bezwaren er tegen, ook dan is het goed om een lokaal alternatief te hebben. De lak wordt 1/2 x per week aangebracht gedurende 6 maanden (teennagels 9-12 maanden).
• Amorolfine 5% nagellak wordt in Nederland sinds 1-1-2012 geleverd door Fagron.
• R/ Penlac (ciclopiroxolamine nagellak) 1 dd op nagels en omringende huid 6-12 maanden, nagels kort houden. Is in een aantal omringende landen verkrijgbaar, maar niet in Nederland.

Aanvullende adviezen:

• Voeten schoon en droog houden. Het inpoederen van de voeten met een miconazol strooipoeder kan de huid droog houden en de genezing bevorderen, met name bij zweetvoeten in combinatie met een dermatomycose. Er circuleert ook een advies dat door het inpoederen van sokken en schoenen met miconazol strooipoeder schimmels en schimmelsporen gedood worden die daarin kunnen overleven en de patiënt herbesmetten. Het is niet zeker of dit ook daadwerkelijk zo is. Het is ook niet zeker of de recidiefkans van nagelmycose wordt beïnvloed door strooipoeder te gebruiken.
• R/ miconazol (Daktarin) strooipoeder 20 mg/g, 1-2 busjes a 20 g. Zie onder lokale antimycotica (ook voor overzicht welke antimycotica worden vergoed).
• S/ Alle schoenen mee inpoederen, na een week nog eens herhalen.

Referenties

1. De Kock CA, Duyvendak RJP, Jaspar AHJ, Krol SJ, Van Hoeve JAC, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG standaard Dermatomycosen.
2. Karimzadegan-Nia M, Mir-Amin-Mohammadi A, Bouzari N, Firooz A. Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis of onychomycosis. Australas J Dermatol 2007;48:18-21.
3. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-197.
4. Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, Jamieson F, Gupta AK. Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the etiologic significance of nondermatophytes. Med Mycol 2005;43:39-59.
5. Drake L, Babel D, Stewart DM, Rich P, Ling MR, Breneman D, Scher RK, Martin AG, Pariser DM, Pariser RJ, Ellis CN, Kang S, Katz HI, McDonald CJ, Muglia J, Savin RC, Webster G, Elewski BE, Leyden JJ, Bucko AD, Tschen EH, Hanifin JM, Morman MR, Shupack JL, Greer DL, et al. Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the fingernail. J Am Acad Dermatol 1998;38:S87-94.
6. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3):CD001434.

Bron: www.huidziekten.nl