Nieuws

De indruk wordt gewekt dat de verschillen in kosten tussen de ziekenhuizen erg groot is. Ongetwijfeld met een ondertoon van ga naar de goedkopere ziekenhuizen. Als je naar de afgesproken tarieven kijkt, krijg je inderdaad de indruk dat het allemaal veel goedkoper kan. Waarom kan de een veel goedkoper werken dan de andere? Een begrijpelijke vraag van een niet-ingewijde in de ingewikkelde materie van ziekenhuis tarieven.

Hoe is het zo ver gekomen?
De 6 zorgverzekeraars in Nederland maken jaarlijks afspraken met alle ziekenhuizen over een budget dat het ziekenhuis bij die ene zorgverzekeraar mag declareren. Als meer gedeclareerd wordt, moet de overschrijding terugbetaald worden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar weet op deze manier vooraf wat zijn maximale schade is, ze lopen geen enkel risico. Ziekenhuizen hebben zo jaarlijks 6 budgetten, dit is hun maximale omzet die ze in dat jaar kunnen behalen. Hoe ze het geld binnen krijgen is niet interessant, als ze het geld maar binnen halen. Op 1 januari van elk jaar kent het ziekenhuis zijn maximale omzet voor dat jaar en de zorgverzekeraar zijn schade. Zorgverzekeraar en ziekenhuis komen per afgesloten behandeling (DBC) een tarief overeen. Vervolgens wordt per DBC het aantal DBC’s per jaar geschat en de som van alle tarieven maal aantal geschatte DBC’s moet het plafond dekken. Is de zo berekende omzet meer dan het overeengekomen plafond, dan worden alle tarieven met een vast percentage verlaagd totdat de omzet gelijk is aan het overeengekomen budget.
Het is volkomen oninteressant voor zorgverzekeraar en ziekenhuis of een tarief de werkelijke kosten dekt. In het Radar televisieprogramma over de zorg vertelden Marcel Levi van het AMC en Wouter Bos van de VU onafhankelijk van elkaar dat zij de kostprijzen van de verschillende DBC’s in hun ziekenhuis niet kennen. (9 mei 2016, hier terug te zien. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen omarmen dit systeem en CZ is net zo verantwoordelijk voor deze enorme verschillen in tarieven als de ziekenhuizen.

Elke suggestie dat op basis van deze grote tariefverschillen grote bezuinigingen mogelijk zijn is onjuist. Daarvoor moeten de echte kostprijzen bekend zijn en vervolgens over onderhandeld worden tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Dat is marktwerking, door vraag en aanbod op zoek naar een evenwichtsprijs. Klinieken hebben bewezen dat de zorg goedkoper kan worden.

Zorgplicht van zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht, ofwel als een natura verzekerde recht op zorg heeft moet de zorgverzekeraar voldoende zorg ingekocht hebben. Met een verantwoorde wachttijd mag rekening worden gehouden, maar in de praktijk bekommert een zorgverzekeraar zich hier niet om. Ze vallen vaak terug op dat in het Hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat ze niet meer zorg mogen inkopen of – nog gemakkelijker – dat ze voldoende zorg hebben ingekocht. Zo hebben we meegemaakt dat er in een provincie een groot tekort is aan colonscopie capaciteit. Dit is een onderzoek waarvan de vraag enorm is toegenomen door het bevolkingsonderzoek op darmkanker. Het RIVM vroeg een kliniek om de capaciteit uit te breiden, de kliniek ging met dit verzoek naar de belangrijkste zorgverzekeraar. Die vertelde dat ze voldoende zorg bij het ziekenhuis hadden ingekocht. Maar die heeft geen capaciteit want we wachttijd voor een behandeling is 3 tot 5 maanden. Voor de vulling van het budget moeten er wel verrichtingen door het ziekenhuis worden gedaan, 12 colonscopieen kosten evenveel als één heupoperatie. Een gemakkelijke keuze voor het ziekenhuis en toen we de zorgverzekeraar aangaven dat ze hiermee niet aan hun zorgplicht voldeden, was de reactie: “We hebben voldoende colonscopieen ingekocht en hebben niet meer geld beschikbaar”. Het risico van dat een verzekerde ziek wordt en zorg nodig heeft wordt zo door de zorgverzekeraar bij ziekenhuis en patiënt neergelegd. Schade behoort een verzekeraarsrisico te zijn.
Kortom verbiedt dat zorgverzekeraar budgetafspraken maken en geef verzekerden het recht op volledige restitutie (100%) als ze langer dan bijvoorbeeld 4 weken moeten wachten op niet spoedzorg. Bij spoedzorg moet de vergoeding altijd 100% zijn.
Het voordeel is ook dat zowel zorgverzekeraar als zorgaanbieder belang hebben bij juiste tarieven die overeenkomen met de werkelijke kosten. Dan pas zou transparantie zin kunnen hebben.

In mei kwam uitgebreid in de pers aan de orde dat ambulances met zwaailicht op de vluchtstrook van de A10 rond Amsterdam stonden te wachten tot ze wisten welk ziekenhuis bereid was een spoed patiënt op te nemen. (lees meer). Op zich al schandelijk voor een welvarend land, maar ook dit ligt aan het huidig systeem. Op moment dat een ziekenhuis een kostendekkend tarief kan declareren voor elke spoed patiënt, kunnen ze de capaciteit aanpassen aan de vraag. Sterker nog, de IGZ zou erop toe moeten zien dat er voldoende capaciteit op elke spoedeisende hulp beschikbaar is. In het huidig budgetmodel van de zorgverzekeraars is er geen dwang om bij toename van de vraag de capaciteit van de eerste hulp aan te passen.

We zien op dit moment een duidelijke toename van de wachtlijsten in de ziekenhuizen. Er lijken grote overeenkomsten te zijn met de jaren 2000 – 2003 nadat minister Borst de budgetfinanciering voor medisch specialisten had ingevoerd. De wachtlijsten liepen enorm op, er werd minder zorg geleverd voor hetzelfde geld. Budgetfinanciering leidt altijd tot calculerend gedrag. De enige oplossing was toen extra middelen in de zorg pompen. Als de huidige plafonds van zorgverzekeraars worden gehandhaafd, is de kans op onaanvaardbare wachtlijsten groot.

Kostenstijging
Er dreigt nog een andere kostenstijging. Door deze transparantie kan een zorgaanbieder zich niet meer permitteren om zo maar met een zorgverzekeraar iets lagere tarieven te accepteren, bijvoorbeeld omdat de zorgverzekeraar groot is in de regio van het ziekenhuis. Dat zien dan de andere zorgverzekeraars en ook zij willen dezelfde lagere tarieven.
Ook gebeurt het omgekeerde. Er is een kleine zorgverzekeraar die met vaste maar zeer lage tarieven werkt en geen plafondafspraken maakt. Een ziekenhuis waar die zorgverzekeraar een klein marktaandeel heeft accepteert vaak deze te lage tarieven om geen gezeur aan de balie te hebben voor die paar verzekerden die in het ziekenhuis komen. Als er geen contract is moet de rekening naar de patiënt en heeft de verzekerde kans op een eigen bijdrage. De zorgaanbieder in plaats van de zorgverzekeraar is volgens de regels van de NZa verplicht de patiënt hierover te informeren. Allemaal redenen voor een ziekenhuis om een overeenkomst te sluiten met zo’n kleine zorgverzekeraar, ook al zijn de tarieven te laag. Als alle zorgverzekeraars de tarieven publiceren kan een ziekenhuis zich niet meer permitteren de te lage tarieven van die kleine zorgverzekeraar te accepteren. De kosten gaan omhoog.

Kruissubsidiëring
De klinieken in Nederland zijn bijna allemaal sterk gespecialiseerd en kunnen niet schuiven tussen specialismen, zij hebben goede kostendekkende tarieven nodig. Maar in de onderhandelingen worden klinieken vaak door zorgverzekeraars geconfronteerd met tarieven die ze met ziekenhuizen hebben afgesproken. Tarieven die dus vaak nergens op slaan. Als een kliniek zich in een regio vestigt kan een ziekenhuis de tarieven voor het specialisme waar ze concurrentie op krijgen gemakkelijk verlagen en andere verhogen. Optisch lijkt het dat het ziekenhuis goedkoper is en dus het contract moet krijgen.
Alleen al om deze reden zou het goed zijn dat de NZa plafond-afspraken verbiedt en veel meer toezicht gaat houden op correcte kostendekkende tarieven en tevens kruissubsidiëring verbiedt. Dan wordt de zorgmarkt opener en zullen er meer toetreders tot de markt komen. Door echte marktwerking zullen de gemiddelde tarieven naar beneden gaan en de macrokosten. De consequentie is dat zorgverzekeraars dan echt risico lopen op zorgincidentie, de wachtlijsten zullen afnemen en je krijgt lagere kostendekkende tarieven.

Beschouwen we de publicatie van CZ op de kruisubsidiëring dan zien we duidelijke signalen van mogelijke kruissubsidiering. Een universitair medisch centrum hanteert voor bepaalde verrichtingen hele lage tarieven, ook in vergelijking met andere ziekenhuizen. Laat er nu “toevallig” in de nabijheid van dat centrum een kliniek zijn die dezelfde verrichtingen aanbiedt. De Nederlandse Zorgautoriteit krijgt alle afgesproken tarieven aangeleverd van de zorgverzekeraars en publiceert de gemiddelde tarieven op www.opendisdata.nl. De NZa had al eerder duidelijke signalen van kruissubsidiëring kunnen opvangen en actie kunnen ondernemen.

Selectieve transparantie?
Overigens valt ook op dat CZ niet van alle ziekenhuizen de tarieven heeft gepubliceerd , de meeste UMC’s ontbreken. Weinig transparant.

Zonder overleg publiceren
In de overeenkomsten die zorgaanbieders met zorgverzekeraars leggen de verzekeraars de aanbieders veel verplichtingen op, zo zijn er overeenkomsten waarin wordt vastgelegd dat het de zorgaanbieder verboden wordt zich negatief uit te laten over een zorgverzekeraar, ook al is het de waarheid. Kortom alles is dichtgeregeld en CZ negeert nu de mening van zijn contractpartij en publiceert ongevraagd de overeengekomen tarieven.

Kartelverbod
In het kader van de Mededingingswet is het verboden dat zorgaanbieders de tarieven met elkaar afstemmen. De ACM houdt hier scherp toezicht op, zelfs 2 huisartsen mogen niet samen onderhandelen als ze niet in een omzet maatschap zitten. Met deze publicatie van CZ lijkt het nog weinig zinvol dit deel van de mededingingswet in stand te houden.

Het is onbegrijpelijk dat CZ deze informatie op dit moment zonder overleg met gecontracteerde zorgaanbieder publiek maakt. Het is schijn-transparantie. Of denkt CZ in deze zomerdip op een gemakkelijke manier veel persaandacht te genereren?

Ger Jager
IHC De Zorgmakelaar
Aduard BV