Vragenlijst nieuwe patient

Persoonsgegevens:
Geslacht
Man
Vrouw
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-nummer
Derma Rijnmond heeft wel of geen contract heeft met mijn zorgverzekeraar.
Wel
Geen
Gegevens Huisarts
Gegevens Apotheek
Intakevragen m.b.t. besmettingsgevaar MRSA*) of BRMO**)
1. Bent u bekend als drager van een resistente bacterie, bijvoorbeeld MRSA of BRMO?
2. Komt u van een afdeling uit een Nederlandse zorginstelling waar een uitbraak heerst
met een resistent micro-organisme (MRSA of BRMO)?
3. Bent u de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis of zorginstelling
behandeld of opgenomen geweest?
4. Hebt u beroepsmatig contact OF woont u op een bedrijf met vleesvarkens,
vleeskalveren of vleespluimvee? (Hiermee wordt dus niet bedoeld: hobbyboeren en kinderboerderijen)
5. Bent u huisgenoot en/of verzorger van een MRSA positieve patiënt
6. Zijn de antwoorden op bovenstaand vragen nog steeds juist op het moment van behandeling
Leefstijl
Rookt u?
Ja
Nee
Drinkt u alcohol?
Ja
Nee
Gebruikt u drugs ?
Ja
Nee
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen?
Ja
Nee
Gebruikt u zelfzorgmiddelen/ alternatieve middelen/ voedingssupplementen?
Ja
Nee
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel?
Ja
Nee
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/aandoening voor?
Ja
Nee
Krijgt u een griepvaccinatie?
Ja
Nee
Bent u onder behandeling van een specialist?
Ja
Nee
Bent u weleens geopereerd?
Ja
Nee
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw naaste familie voor?
Suikerziekte
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Hart en Vaatziekte
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Nierziekte
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Hoge bloeddruk
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Astma of COPD
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Epilepsie
Uzelf
Familie
Beide
n.v.t.
Bovenstaande is naar waarheid ingevuld
Versturen

Glashaven 14-G, 3011 XH Rotterdam | T 010 23 321 53 | E info@derma-rijnmond.nl
Woordbouwerplein 1, 3224 XL Hellevoetsluis
Cookies | Privacy | Disclaimer

Waardeer mij