PITYRIASIS RUBRA PILARIS

Pityriasis rubra pilaris (PRP)
is een zeldzame papulosquameuze / psoriatiforme huidaandoening gekenmerkt door folliculaire keratotische papeltjes, rode of oranje erythematosquameuze plaques die conflueren tot een erytrodermie, en oranjekleurige palmoplantaire hyperkeratose. Het kan beginnen met roodheid en schilfering van gelaat en hoofdhuid. Er ontstaat erytheem en verdikking van het stratum corneum van handpalmen en voetzolen. Vooral op de extremiteiten (dorsum van proximale phalangen, polsen, ellebogen, knieën), maar ook op de romp (zelden in het gelaat) ontstaan folliculaire papels, keratotische pluggen omgeven door erytheem, discreet en soms confluerend. Generalisatie komt voor waarbij de hele romp bedekt kan zijn met confluerende (oranje) erythematosquameuze plaques. Gaat soms gepaard met op psoriasis lijkende nagelafwijkingen, pijnlijke fissuren in handpalmen of voetzolen, slijmvlies beslag, witte plaques, of erosies. Geen systemische afwijkingen.

Typisch is dat in het erytrodermie stadium kleine eilandjes van huid niet aangedaan zijn, nog helemaal normale huid omgeven door erythemateuze / erythematosquameuze plaques. Dit worden 'islands of sparing' of 'skipped lesions' genoemd. De huid kan jeuken. Ook de nagels doen mee (subunguale hyperkeratose, onychodystrofie, onycholysis, geelbruine verkleuring, longitudinale groeven). Soms zijn er ook slijmvliesafwijkingen (pijn, irritatie, witte plaques, erosies) of oogafwijkingen (droge ogen, wazig zien). Bij erytrodermische patiënten kan na verloop van tijd een ectropion van het onderooglid ontstaan. De fase met folliculaire laesies kan ontbreken of niet geobserveerd zijn. In dat geval is het moeilijk om de diagnose te stellen, want in de erytrodermische fase is het moeilijk te differentiëren van andere erythrodermieën. Typisch voor PRP is dat het matig reageert op behandeling met lokale of systemische corticosteroïden. Krachtige corticosteroïden zoals Dermovate zalf maken het beeld wel rustiger, minder rood, vlakker, maar het reageert niet zo goed zoals bijvoorbeeld een erytrodermie op basis van eczeem of psoriasis zou doen. Van PRP bestaat ook een autosomaal dominant erfelijke vorm die al op jonge leeftijd (< 2 jr) begint en soms een chronisch beloop heeft. De klassieke niet-erfelijke vorm van PRP komt echter het meest voor, vooral bij 50-plussers, maar ook bij kinderen. De klassieke vorm ontstaat in korte tijd en gaat meestal (80%) vanzelf weer over na circa 3 jaar.

De oorzaak van PRP is onbekend. De erfelijke vorm is recent toegeschreven aan een mutatie in het gen voor CARD14. De meeste vormen van PRP zijn echter niet erfelijk en ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak op oudere leeftijd. Mogelijk is er een bepaalde predispositie en lokt een andere trigger, bijvoorbeeld een streptokokkeninfectie het uit. Ook een doorgemaakte periode van emotionele stress wordt genoemd als trigger. Er zijn verschillende varianten van PRP, die door Griffiths zijn ingedeeld in 5 typen, waaraan later nog een 6e, geassocieerd met HIV-infectie, is toegevoegd. Paraneoplastische PRP is extreem zeldzaam, associaties met tumoren zijn beschreven bij o.a. bronchuscarcinoom, long adenocarcinoom, adenocarcinoom nno, niercelcarcinoom, en larynxcarcinoom. De relatie is onzeker, carcinomen komen vaker voor in de leeftijdsgroep 50+.

Indeling pityriasis rubra pilaris (Griffiths):

1. classic adult type (50%). Acuut begin, klassieke vorm met folliculaire hyperkeratose, palmoplantaire keratoderma, erytrodermie en skipped lesions.Heeft de beste prognose, 80% verdwijnt spontaan in 3 jaar.
2. atypical adult type (5%). Eczemateus type, droge schilferende huid (ichthyosiform), alopecia, chronisch beloop.
3. classic juvenile type (10%). Klassieke vorm, maar begint in eerste 2 levensjaren, korte duur (circa een jaar).
4. circumscribed juvenile type (25%). Gelokaliseerde vorm met plaques van folliculaire hyperkeratose op de knieën en ellebogen.Ontstaat op tienerleeftijd, blijft dan stabiel, of trekt gedeeltelijk weer weg.
5. atypical juvenile type (5%). Folliculaire hyperkeratose en palmoplantaire sclerotische afwijkingen, soms erytheem. Begint op jonge leeftijd en heeft een chronisch beloop. Komt familiair voor, waarschijnlijk CARD14 gen mutatie.
6. HIV-associated type (zeldzaam). Folliculaire hyperkeratose, lichen spinulosis achtige afwijkingen, therapieresistent.

DD:
psoriasis, cutaan T-cel lymfoom, erytrodermie nno (zie voor de complete DD onder erytrodermie), toxicodermie, erythrokeratodermia variabilis.

Diagnostiek:
Een huidbiopt is nodig voor de DD en het uitsluiten van psoriasis of CTCL. Algemeen bloedbeeld met leukocytendifferentiatie. Bij lang bestaande erytrodermie aandacht voor elektrolytstoornissen, uitdroging, hypo-albuminemie, en secundaire huidinfecties. Bij verdenking op lymfoom onderzoek perifeer bloed op atypische T-cellen (speciële diff, handdiff, marker-onderzoek), LDH, CD4/CD8 ratio. X-thorax met vraagstelling lymfomen, vergrote lymfklieren, eventuele tumoren. Paraneoplastische PRP is erg zeldzaam, zou men toch willen screenen op geassocieerde maligniteiten dan zijn de mogelijkheden een X-thorax (longcarcinoom), een onderzoek van de KNO-arts met scopie van de nasopharynx (larynx carcinoom), een echo van de nieren (niercarcinoom), onderzoek van faeces op occult bloed of een coloscopie.

PA:
Magro et al. analyseerden duizenden gevallen en benoemden als belangrijkste 3 histologische kenmerken voor PRP folliculaire plugging, hypergranulose (verdikt stratum granulosum, en acantholyse. In het klassieke geval, als het lukt om een folliculaire papel te biopteren dan kan men een folliculaire plug zien met perifolliculaire parakeratose op de schouders van de follikelopening. Vaak ziet men ook brede retelijsten en smalle dermale papillen. Naast hypergranulose is er meestal ook (epidermolytische) hyperkeratose, soms in een alternerend patroon (checkerboard pattern) van parakeratose en orthokeratose. In de dermis een lymfocytair perivasculair ontstekingsinfiltraat. Andere kenmerken die vaak werden gevonden waren atrofie van de epidermis, een uitgebreid dermaal infiltraat, en eosinofielen en plasmacellen in dit infiltraat.

Therapie:

• Milde en lokale vormen (circumscribed juvenile type):
• R/ Emollientia, zo nodig met 2-5% acidum salicylicum, of 2-10% melkzuur, of 10-20% ureum.
• R/ Tazaroteen gel.
• R/ corticosteroïden lokaal.
• R/ Combinatie: 2 tot 4 uur gel met 2-5% salicylzuur onder plastic occlusie, gevolgd door 4-8 uur corticosteroïd zalf onder occlusie.
• R/ Diprosalic zalf.

Erytrodermische vormen:

• R/ Emollientia, zo nodig met 2-5% acidum salicylicum, of 2-10% melkzuur, of 10-20% ureum. Vooral bij kloven keratolytische therapie toepassen.
• R/ Lokale corticosteroïden klasse II-IV. Dempt het erytheem maar heeft een gering effect op PRP. Het lukt meestal niet, ook niet met klasse IV corticosteroïden, om de PRP erythrodermie te laten verdwijnen. Ook systemische corticosteroïden zijn onvoldoende effectief.
• R/ Calcipotriol zalf, calcipotriol / betamethason zalf.  
• R/ Lichttherapie met UVB TL-01 of PUVA therapie. Lichttherapie heeft wisselend effect. Het kan ook averechts werken of niet.  
• R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 25-50 mg + PUVA therapie (Re-PUVA).  
• RR/ Roaccutane (isotretinoïne) 0.5-1.5 mg/kg/dag, Voor PRP worden hoge doseringen in de range 1.0-1.5 mg/kg genoemd, soms nog hogere dosis tot 2 mg/kg per dag (hepatotoxisch).
•  R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 25-30 mg, geleidelijk verhogen tot 1 dd 50 mg (max. 75 mg per dag). Voor PRP worden hoge doseringen in de range 0.5-1.0 mg/kg genoemd.  
• R/ Methotrexaat 10-25 mg per week.  
• R/ Methotrexaat 10-25 mg per week + Neotigason (acitretine) 25-50 mg per dag.  
  R/ Ciclosporine 3-5 mg/kg.  
• R/ Imuran (azathioprine) 150-200 mg per dag.  
• R/ Biologicals. Positieve case-reports zijn verschenen over infliximab, etanercept, adalimumab en ustekinumab.   Er zijn echter ook patiënten met erytrodermische PRP waarbij infliximab geen effect heeft (eigen observatie).

Pityriasis rubra pilaris is moeilijk te behandelen. De therapie moet gericht zijn op het beheersen van de symptomen (vooral de erytrodermie is problematisch) en mag geen irreversibele schade aanrichten, omdat de prognose goed is. Circa 80% van de klassieke adulte vorm is na 3 jaar vrijwel genezen of gaat over in een milde vorm.

Referenties

1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. Elsevier, New York, 3rd Edition, 2012 (ISBN: 978-0-7234-3571-6).
2. Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition, 2010.
3. Griffiths WA. Pityriasis rubra pilaris: the problem of its classification. J Am Acad Dermatol 1992;26(1):140-142.
4. Fuchs-Telem D, Sarig O, van Steensel MA, Isakov O, Israeli S, Nousbeck J, Richard K, Winnepenninckx V, Vernooij M, Shomron N, Uitto J, Fleckman P, Richard G, Sprecher E.Familial Pityriasis Rubra Pilaris Is Caused by Mutations in CARD14. Am J Hum Genet 2012;91(1):163-170.
5. Auffret N, Quint L, Domart P, Dubertret L, Lecam JY, Binet O. Pityriasis rubra pilaris in a patient with human immunodeficiency virus infection. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 1):260-261.
6. Kurzydlo AM, Gillespie R. Paraneoplastic pityriasis rubra pilaris in association with bronchogenic carcinoma. Australas J Dermatol 2004;45(2):130-132.
7. Allison DS, El-Azhary RA, Calobrisi SD, Dicken CH. Pityriasis rubra pilaris in children. J Am Acad Dermatol 2002;47(3):386-389.
8. Van de Kerkhof PC, Steijlen PM. Topical treatment of pityriasis rubra pilaris with calcipotriol. Br J Dermatol 1994;130(5):675-678.
9. Karimian-Teherani D, Parissa M, Tanew A. Response of juvenile circumscribed pityriasis rubra pilaris to topical tazarotene treatment. Pediatr Dermatol 2008;25(1):125-126.
10. Vergilis-Kalner IJ, Mann DJ, Wasserman J, Petronic-Rosic V, Toukas, MM. Pityriasis rubra pilaris sensitive to narrow band-ultraviolet B light therapy. J Drugs Dermatol 2009;8:270-273.
11. Liao WC, Mutasim DF. Infliximab for the treatment of adult-onset pityriasis rubra pilaris. Arch Dermatol 2005;141(4):423-425.
12. Cox V, Lesesky EB, Garcia BD, O'Grady TC. Treatment of juvenile pityriasis rubra pilaris with etanercept. J Am Acad Dermatol 2008;59(5 Suppl):S113-114.
13. Walling HW, Swick BL. Pityriasis rubra pilaris responding rapidly to adalimumab. Arch Dermatol 2009;145:99-101.
14. Wohlrab J, Kreft B. Treatment of pityriasis rubra pilaris with ustekinumab. Br J Dermatol 2010;163(3):655-656.
15. Magro CM, Crowson AN. The clinical and histomorphological features of pityriasis rubra pilaris. A comparative analysis with psoriasis. J Cutan Pathol 1997;24(7):416-424.

Bron: www.huidziekten.nl